算无遗策｜新疆自治区人民医院杨毅宁教授团队运用Feops&VenusA-Plus完成两台高难度TAV
近日，新疆自治区人民医院杨毅宁教授团队应用Feops&VenusA-Plus顺利完成两例高难度TAVR手术（一例为主动瓣重度狭窄伴有中度返流，且右冠闭塞风险高，需行PCI+TAVR一站式手术；另一例为TYPE1型二叶式主动脉瓣重度狭窄并伴有风湿性心脏病），两台手术用时短、效果佳，展现了杨毅宁教授团队的默契配合与娴熟操作，另一方面进一步证实了Feops的有限元评估对于TAVR手术的积极作用。
病例一：患者基本情况
患者男性，59岁，自诉3年前开始行走时现胸闷、胸痛不适，主要位于胸骨处，呈闷痛，手拿大小范围，持续约半小时左右后症状缓解，休息可缓解，偶伴有心悸，曾就诊于当地医院，行冠脉造影并置入支架一枚后上述症状缓解明显，术后规律服药，此次1月前上述不适症状再发，伴有咳嗽，咳痰。
超声显示
EF：60%
主动脉瓣平均跨瓣压差：67mmHg
主动脉瓣口峰值流速：5.13m/s
超声诊断：主动脉瓣钙化，瓣口重度狭窄并中度返流
通过FEops报告选型
瓣环平面相关：
面积为410.7mm²
周长为73.1mm
周长导出径为23.3mm
面积导出径为22.9mm
平均径为23.4mm
根据瓣环径及瓣上结构，FEops优先推荐L26号，备选L23号
FEops评估冠脉风险
瓣膜植入前的主动脉根部形态
瓣膜植入后的主动脉根部形态
根据FEops报告上的左右冠脉CT截面得知RCA Height：12.0mm、LCA Height：12.0mm，具有一定冠脉闭塞风险，通过观察模拟植入后瓣叶与冠脉开口的位置关系，得知该患者冠脉闭塞风险比较高，建议行冠脉保护确保手术安全。
FEops量化评估传导阻滞
根据FEops评估报告得知，L26号瓣膜在高位和标准位释放之后，分别会发生23%和44%的接触压力指数，均大于FEops评估有无传导阻滞的临界值14%，其中L26号瓣膜高位释放结果虽然比标准位释放结果略好，但是发生传导阻滞的可能依然很大，建议术中使用A+减少风险，必要时术后留置起搏器观察。
L26号瓣膜高位植入后主动脉受压情况
L26号瓣膜标准位植入后主动脉受压情况
FEops量化评估瓣周漏
根据FEops评估报告得知，L26号瓣膜在高位和标准位释放之后，分别会产生4.4m/s和5.7m/s的瓣周漏，但均小于FEops评估瓣周漏无至轻度和中至重度的临界值16ml/s，所以两种释放位置都可以考虑。
L26号瓣膜高位植入后的瓣周漏
L26号瓣膜标准位植入后的瓣周漏
FEops评估瓣膜释放稳定性
根据FEops评估报告得知，L26瓣膜在高位释放与标准位释放之后，最终稳定位置与初始位置差异不大，评估瓣膜在这两个位置释放比较稳定，发生瓣膜移位的风险比较小。
L26号高位植入后的稳定形态
L26号标准位植入后的稳定形态
CT评估
升主动脉直径：30.6mm，心脏夹角：30度
入路情况
难点分析
* 右侧瓣叶达右冠开口下缘，具有一定冠脉闭塞风险，建议术中通过球囊扩张进一步观察右冠情况，必要时行PCI确保手术安全；
* 因患者存在柱形钙化延伸至左室流出道，瓣膜植入后发生传导阻滞风险比较高，建议术中使用A+减少手术风险，必要时术后留置起搏器观察；
手术策略
杨毅宁TAVR团队结合FEops评估报告与CT分析，拟采取先行PCI再行TAVR的手术策略，采取downsize方式进行选瓣，优先选用L26号的VenusA-Valve瓣膜，备L23，术中使用22mm球囊预扩，因FEops报告提示发生传导阻滞风险高，选用VenusA-Plus可回收输送系统， 减少手术风险，瓣膜释放后结合造影和超声情况，决定是否后扩。
术中影像
22mm球囊预扩
造影确定瓣膜释放位置
L26号瓣膜高位释放成功
术后结果
术后造影及超声探查未见返流，跨瓣压差由术前67mmHg降为3mmHg，术中及术后未出现相关并发症，手术圆满完成。
病例二：患者基本情况
患者男性，58岁，于8年前开始出现胸闷、气短不适，诱因不确定，多于活动后出现，可持续数分钟，休息后可缓解。此后间断出现上述症状，2020年9月就诊于当地医院，经诊治症状好转出院，出院后采取药物治疗至今，此次近4月患者上述症状加重，伴双下肢轻度水肿，故为进一步诊治，今日来我院就诊。
超声显示
EF：36%
主动脉瓣平均跨瓣压差：48mmHg主动脉瓣口峰值流速：4.35m/s超声诊断：主动脉瓣钙化，瓣口重度狭窄并轻中度返流
通过FEops报告选型
瓣环平面相关：
面积为648.8mm²周长为92.0mm周长导出径为29.3mm面积导出径为28.7mm平均径为29.0mm根据瓣环径及瓣上结构，FEops优先推荐L29号，备选L26号
FEops评估冠脉风险
瓣膜植入前的主动脉根部形态
瓣膜植入后的主动脉根部形态
根据FEops报告上的左右冠脉CT截面得知LCA Height：8.0mm、RCA Height：18.8mm，左冠高度较低，但考虑患者为二叶式主动脉瓣，并通过观察模拟植入后瓣叶与冠脉开口的位置关系，综合判断该患者冠脉闭塞风险尚可，根据术中球扩情况进一步判断。
FEops量化评估传导阻滞
根据FEops评估报告得知，L29号瓣膜在高位和标准位释放之后，分别会产生6%和16%的接触压力指数，其中标准位释放结果大于FEops评估有无传导阻滞的临界值14%，具有一定传导阻滞风险，所以L29号瓣膜高位释放结果优于标准位释放结果。
L29号瓣膜高位植入后的瓣周漏
L29号瓣膜标准位植入后的瓣周漏
FEops量化评估瓣周漏
根据FEops评估报告得知，L29号瓣膜在高位和标准位释放之后，分别会产生1.2m/s和1.1m/s的瓣周漏，均小于FEops评估瓣周漏无至轻度和中至重度的临界值16ml/s，所以两种释放位置都可以考虑。
L29号瓣膜高位植入后的瓣周漏
L29号瓣膜标准位植入后的瓣周漏
FEops评估瓣膜释放稳定性
根据FEops评估报告得知，选用L29瓣膜的高位释放与标准位释放，最终稳定位置与初始位置差异较大，评估瓣膜在这两个位置释放发生移位风险比较大，建议使用A+减小手术风险。
L29号瓣膜高位植入后的稳定形态
L29号瓣膜标准位植入后的稳定形态
难点分析
* 根据FEops评估报告，瓣膜释放之后的稳定位置与初始释放位置差异较大，且患者伴有风湿性心脏病，综合评估该患者发生瓣膜移位风险比较大；
* 患者为TYPE1型二叶式主动脉瓣，瓣膜释放之后可能会发生瓣周漏，但根据FEops评估报告，发生瓣周漏风险比较低；
* 主动脉根部有柱形钙化延伸至左室流出道，瓣膜植入后存在一定传导阻滞风险；
手术策略
杨毅宁TAVR团队结合FEops评估报告与CT分析，采取downsize策略进行选瓣，优先选用L29号的VenusA-Valve瓣膜，备L26，术中通过23mm球囊预扩情况进一步验证选型及冠脉闭塞风险，因FEops报告提示发生瓣膜移位风险比较高且存在一定传导阻滞风险，决定使用VenusA-Plus可回收输送系统， 减少手术风险，瓣膜释放后结合造影和超声情况，决定是否后扩。
CT评估
升主动脉直径：36.6mm，心脏夹角：49度
入路情况
L29号瓣膜高位释放
23mm球囊后扩，瓣膜展开形态良好
术后结果
术后造影及超声探查未见返流，跨瓣压差由术前48mmHg降为8mmHg，术中及术后未出现相关并发症，手术圆满完成。
总结
我国主动脉瓣狭窄患者较国外有着更高的高钙化和二叶瓣比例，结构的复杂性侧面提升了发生瓣周漏、传导阻滞以及瓣膜移位等并发症的概率，对TAVR团队能力素质提出了很高的要求。新疆自治区人民医院杨毅宁教授团队，连续两例高难度手术的顺利完成，充分彰显出“手稳，眼准，技精”的团队特点，为周边地区饱受主动脉瓣狭窄困扰的患者吃下一粒“定心丸”。另外有了Feops为TAVR手术的 制导，有效的减少了手术风险，大幅提高了患者的手术获益，让TAVR术式朝向精细化发展，同时也缩短了新中心开展TAVR术式的学习曲线。
专家简介
杨毅宁
新疆维吾尔自治区人民医院
医学博士，博士生导师，教授、主任医师。
现任新疆维吾尔自治区人民医院党委副书记、院长。2004年和2007年分别于新加坡国立大学医院导管室和德国Mainz Johannes Gutenberg大学临床医院心内科研修冠状动脉介入治疗。目前研究方向为冠心病、先天性心脏病及瓣膜病的介入治疗及相关基础研究。国务院特殊津贴专家，新疆自然科学专家。2017年入选“国家百千万人才工程”并被授予“有突出贡献中青年专家”荣誉称号，第十二届“中国医师奖”获得者，先后入选教育部新世纪 人才计划，自治区“天山雪松计划”科技创新领军人才后备，“天山英才”培养计划第一层次。
主持国家重点研发计划1项，国家自然科学基金6项，教育部新世纪 人才计划项目1项，自治区级科研项目14项，参与国家自然科学基金、国家“十一五”计划子课题及横向课题、自治区重大专项等20余项研究。以第一作者或通讯作者身份发表学术论文250余篇，其中SCI收录论文60篇，CSCD收录论文174篇。主参编专著16部，荣获自治区科技进步奖10项，其中一等奖4项、二等奖6项，荣获中华医学科技奖2项，2020年被评为自治区“最美科技工作者”。在临床工作中不断开拓创新，年均完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）2000余例，先心病介入封堵术350余例，积极开展和推广IVUS、OCT、远隔缺血适应治疗等新技术的临床应用。在疑难危重症治疗上，使用TAVR、ECMO等新技术，成功救治多名危重冠脉、先心病、瓣膜病患者。
李国庆
新疆维吾尔自治区人民医院
医学博士，博士生导师，硕士生导师，教授，主任医师
现任新疆维吾尔自治区人民医院心内科主任，中国医师协会胸痛专业委员会第一届委员会常务委员、中国起搏与电生理学会新疆分会副主任委员、中国内科学会新疆分会常委、心血管分会副主任委员、中国介入心脏病学杂志编委、中国医师协会委员、新疆介入心脏病学培训中心副主任委员。中国老年医学学会心血管病分会第一届委员会委员。中国医疗保健国家交流促进会心血管疾病预防与治疗分会常务委员等。完成各类人工心脏起搏器植入1000余例、射频消融术治疗快速心律失常2000余例、冠脉造影10000余例、PCI治疗冠心病3000余例、先天性心脏病介入封堵200余例。近年来，在心血管核心期刊上发表论文50余篇，荣获自治区科技进步奖7项，承担自治区自然科学基金项目2项，院内自然科学基金项目1项。荣获“全国省级综合性医院 医生”称号。
王钊
新疆维吾尔自治区人民医院
医学博士，硕士研究生导师，教授，主任医师
现任新疆维吾尔自治区人民医院心内科副主任，导管室主任，国家冠心病介入诊疗培训导师，国家胸痛中心认证专家，新疆医学会心血管病分会委员，新疆心理卫生协会心身医学专业委员。擅长冠心病、高血压心力衰竭、心律失常等疾病的诊断治疗和急危、重心脏病的抢救，在冠心病的介入诊疗方面经验丰富。参与多项 和自治区级科研课题的研究工作，多年来承担了新疆医科大学和石河子大学医学院的教学工作，多次荣获自治区级科技进步奖，参与编写医学论著2部，先后在核心医学期刊上发表论文20余篇。
郭自同
新疆维吾尔自治区人民医院
新疆自治区人民医院心内科副主任医师，中国医师学会心内科分会委员，中国胸心血管体外生命支持学会青年委员，2009年工作以来先后从事心内科电生理工作、冠脉介入工作，完成临时起搏器植入150台，参与射频消融术、 起搏器植入术近500台，冠脉造影术8000台，冠脉支架术3000台，先心病介入手术50台，IABP置入近200台，ECMO置入30余台，参与医院首例TAVI手术。2015年在中国人民解放军总医院学习冠脉介入技术，并取得全国心血管病介入资格，2017年在浙江省人民医院，浙江大学邵逸夫医院学习冠脉介入技术，参与国家自然科学基金1项、自治区科学基金2项，主持院级课题2项，国家发明专利1项，自治区科技进步奖二等奖1项、三等奖1项，先后在核心期刊发表论文近30篇，参编专著2部。